银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)是脊柱关节病家族的一员,可定义为与银屑病相关的慢性炎性关节病,常伴有银屑病皮疹,主要表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀与压痛、关节僵硬

银屑病关节炎的诊断及治疗

时间:2021-05-20 16:30 点击:


  银屑病关节炎(psoriaticarthritis,PsA)是脊柱关节病家族的一员,可定义为与银屑病相关的慢性炎性关节病,常伴有银屑病皮疹,主要表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀与压痛、关节僵硬和运动障碍。部分患者可有骶館关节炎和(或)脊柱炎。病程迁延、易复发、晚期可发生关节强直,导致残疾。该病可发生于任何年龄,高峰年龄为30~50岁,男女之比是(1.00:丨.〇4)~(1_00:1.40)。据初步调查我国PsA患病率约为l_23%c〇
 
  一、临床表现
 
  1、关节表现本病起病隐袭,约1/3呈急性发作,起病前常无诱因。关节症状多种多样,依据临床特点PsA可分为下列5种类型。
 
  ①非对称性寡关节炎:占70%,以手、足远端或近端指(趾)间关节为主,膝、踝、髋、腕关节亦可受累,分布不对称,受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾),常伴有指(趾)甲病变,此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎类型。
 
  ②远端指间关节炎型:占5%~10%,病变累及远端指间关节,为典型的PsA,通常与银屑病指甲病变相关。
 
  ③破坏性(损毁性)关节炎型:占5%。好发年龄为20~30岁,受累指、掌、跖骨可有骨溶解,指节为望远镜式的套叠状,关节可强直、畸形,常伴发热和骶髂关节炎,皮肤病变严重。
 
  ④对称性多关节炎型:占15%,病变以近端指(趾)间关节为主,可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。
 
  ⑤脊柱关节病型:约5%,男性、年龄大者多见,以脊柱和慨髂关节病变为主,常为单侧。脊柱炎表现为韧带骨赘形成,低髂关节模糊,关节间隙狭窄甚至融合。
 
  2、皮肤表现约75%的PsA患者皮疹出现在关节炎之前,同时出现者约15%,皮疹出现在关节炎后者约10%。根据银屑病的皮肤表现临床特征,一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮疹好发于头皮及四肢伸侧,尤其肘、膝部位,呈散在或泛发分布;皮损表现为丘疹或斑块,圆形或不规则形,表面有丰富的银白色鳞屑,去除鳞屑后为发亮的薄膜,除去薄膜可见点状出血,这种现象被称为Auspitz征,该特征对银屑病具有诊断意义。
 
  3、指(趾)甲表现约80%的PsA患者有指(趾)甲病变,常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化增厚、浑浊发乌或白甲,有时形成匙形甲,重者可有甲剥离。
 
  二、其他表现
 
  1、全身症状少数有发热、体重减轻和贫血等。
 
  2、系统性损害部分PsA患者有眼部病变,如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等;PsA还可并发主动脉关闭不全、肺上叶纤维化、胃肠道炎性肠病和淀粉样变。
 
  3、附着点炎最常受累部位是跟腱和跖腱膜的附着点,也可见于股四头肌腱、髌韧带、髂嵴、肩胛带肌和肘关节上髁的附着点。患者可出现上述部位的压痛与关节功能障碍。
 
  三、辅助检查
 
  1、实验室检查本病无特殊实验室检查,病情活动时ESR加快,血清CRP和IgA、IgE以及补体水平增高等;可并有高尿酸血症,关节滑液呈非特异性反应,周围血白细胞轻度增加,以中性粒细胞为主;血清类风湿因子(rheumatoidfactor,RF)阴性。骶骸关节和脊柱受累的患者中约半数患者HLA-B27阳性。
 
  四、影像学检查
 
  1、X线平片为评价PsA关节骨性改变的“金标准”①周围关节炎:非对称性关节受累;指(趾)间关节受累;骨远端侵蚀破坏、吸收并存而形成“铅笔帽”样畸形;或望远镜样畸形;关节间隙狭窄或附着点受累,伴有骨刺形成和骨膜炎。②中轴关节炎:表现为不对称骶髂关节炎,关节间隙模糊、变窄、融合。不对称性韧带骨赘形成,不对称分布椎旁骨化。
 
  2、肌肉骨骼超声检查PsA附着点超声表现包括:附着点增厚、低回声改变;能量多普勒超声显示血流增多、腱鞘炎、骨侵蚀或骨赘形成等,超声还应用于监测滑膜炎的治疗反应。
 
  3、磁共振成像MRI中PsA表现为明显的附着点处骨髓水肿,MRI也可用于PsA患者的脊柱或慨髂关节病变的检查。
 
  五、诊断标准
 
  关于PsA的诊断标准,目前尚未统一,较简单而实用的标准是Moll和Wright1973年提出的PsA分类标准:
 
  ①至少有1个关节炎并持续3个月以上;
 
  ②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离;
 
  ③血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。满足以上3条即可诊断PsA。此标准主要的缺点在于没有包括附着点炎这个PsA的特征性现,且不能诊断无银屑病史或RF阳性的PsA患者。近年不少学者建议采用2006年银屑病关节炎分类标准(classificationcriteriaforpsoriaticarthritis,CASPAR)研究小组提出的分类标准,其主要标准是:必须有炎性关节炎(关节炎、脊柱炎或肌腱端病);次要标准有:
 
  ①目前有银屑病,或既往有银屑病史,或者一、二级亲属中有银屑病家族史?
 
  ②由医生查体发现典型的银屑病指甲病变,包括顶针样凹陷、甲脱离、甲下角化过度;
 
  ③类风湿因子阴性;④指(趾)炎或既往有风湿病医生记录的指(趾)炎史;⑤手或足的普通X线显示有远端指间关节有新骨形成,临近关节边缘的骨硬化,但不包括骨赘形成。目前有银屑病为2分,其他特征均为1分。确诊:主要标准+CASPAR得分為3分。该标准的特异性为98.7%,敏感性为91.4%
 
  六、鉴别诊断
 
  1、类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidar?thritis,RA)多为对称性小关节炎,以近端指间关节和掌指关节,腕关节受累常见,可有皮下结节;血清RF和抗环瓜氨酸多肽(anticycliccitrullinepolypeptide,抗CCP)抗体多为阳性;X线以关节侵蚀性改变为主。
 
  2、强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosingspon?dylitis,AS)发病年龄较轻,无皮肤、指甲病变,脊柱、慨髂关节病变常呈对称性。
 
  3、骨关节炎骨关节炎与PsA均常侵蚀远端指间关节,但骨关节炎(osteoarthritis,0A)无银屑病皮损和指甲病变,可有赫伯登(Heberden)结节、布夏尔(Bou?chard)结节,无PsA的典型X线改变,发病年龄多为50岁以上老年人。
 
  七、治疗
 
  1、治疗原则PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏,应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损,制定的治疗方案应因人而异。国际银屑病和银屑病关节炎研究评估协作组(GRAPPA)建议应遵循分型、分级治疗原则在治疗骨关节病变同时治疗皮损和甲病变整体治疗将是PsA治疗的主要方向。
 
  2、—般治疗患者及其家属的教育、休息与餐饮、物理治疗以及康复锻炼等一般治疗同RA相似。必须教育患者切勿不适当地使用炎症未消退的关节,所有罹患关节每天均应尽可能地做全幅度的活动。
 
  3、非留类抗炎药适用于轻度和中度活动的关节炎者,但对皮损和关节侵蚀性变化无确切疗效,具体用法同RA。
 
  4、改变病情抗风湿药有进展性多关节炎、对非甾类抗炎药反应不佳的PsA患者必须尽早选用改善病情的抗风湿药(DMARDs),防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。以甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)作为联合治疗的基本药物。MTX对皮损和关节炎均有效,可作为首选药,开始7.5~25.0mg,每周1次,宜从小剂量开始,病情控制后逐渐减量,维持量5~10mg,每周1次。柳氮磺批陡(sulfasalazine,SSZ)对外周关节炎有效,从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应,使用方法:每日250~500mg开始,之后每周增加500mg,直至2.0g,如疗效不明显可增至每日3.0g。此外,硫唑嘌吟(azathioprine,AZA)对、环抱素A(cyclosporineA,CsA)对、来氟米特(leflun()mide,LEF)治疗PsA亦有较好疗效,可以酌情选用。
 
  5、糖皮质激素全身使用糖皮质激素控制PsA病情活动缺乏循证医学证据。口服小剂量皮质激素仅用于等待改善病情的药物起效之前的过渡治疗;关节腔内注射糖皮质激素对寡关节型或累及局部肌腱端(如足底筋膜炎)有较好疗效。
 
  6、新型生物制剂和小分子靶向药近年来采用新型生物制剂治疗PsA已取得了很好的疗效,可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)等。近年有使用IL-17A单抗等治疗PsA,亦取得较好疗效,特别是可较快改善PsA指/趾炎和附着点炎。新近有报道口服小分子靶向药JAK抑制剂,如托法替布治疗PsA亦安全有效。上述药物的常见不良反应有:注射部位的局部反应,如红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等;亦可发生头痛、眩晕、皮疹、咳嗽、腹痛、血液系统受损、感染、过敏反应等。对以上药物使用前应检查血尿常规、肝肾功能以筛查有无病毒性肝炎和结核等,应用过程中也应定期进行相关检查。对于活动性感染、活动性结核、肿瘤、充血性心力衰竭以及对所用药品成分过敏者应禁用。
 
  7、皮损的治疗抑制皮肤病变可能对帮助控制关节炎很重要。轻微皮肤病变常可局部使用糖皮质激素或维生素D衍生物;顽固性皮损的患者要请皮肤病专家会诊。可选用P波紫外线治疗,可以单独应用,也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射P波紫外线,外加水疗(三联疗法);还可采用光化学疗法(photo?chemicaltherapeutics,PUVA),包括口服光敏感药物如8-甲氧补骨脂(8-methoxypsomlen,8-M0P),再进行长波紫外线(ultravioletA,UVA)照射。服用8-M0P期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。水浴治疗,包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等,有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。
 
  8、外科治疗对已出现关节畸形伴功能障碍的患者可考虑外科手术治疗,如关节成形术、人工关节置换术等。
 
  八、预后
 
  PsA患者若能及时诊断和适当治疗一般预后良好,少数患者可发生关节结构破坏和畸形。有家族银屑病史,HLA-DR3或DR4阳性,20岁前发病,有侵蚀性多关节炎以及广泛皮肤受累的患者预后较差,治疗应更积极。
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